Letsel Informatie Formulier

Pagina 1 van 9
1. Introductie
Voor de optimale behandeling van uw letselschadezaak hebben wij (aanvullende) informatie nodig. Vandaar het verzoek vanuit Trias Legal om de onderstaande vragen voor zover mogelijk correct en volledig in te vullen. Middels dit formulier zullen wij de schadeposten nader concretiseren voor een maximale schadevergoeding. Derhalve het vriendelijke verzoek om het formulier serieus te nemen en de informatie zo uitgebreid mogelijk in te vullen.

Bij voorbaat dank voor uw medewerking.
2. Algemeen
2.1 Persoonlijke gegevens
2.2 Gebeurtenis
3. Medisch
3.1 Huisarts

Graag ook de gegevens van uw huisarts invullen als u hier niet bent geweest.

3.2 Bent u in het ziekenhuis geweest?

3.3 Bent u onder behandeling van een therapeut (geweest)?

4. Werk en Inkomen
4.1 Ik werk in loondienst

Op de voet van artikel 6:107A BW heeft uw werkgever de mogelijkheid het doorbetaalde nettoloon en mogelijke reïntegratiekosten te verhalen op de aansprakelijke partij. Wij kunnen uw werkgever daarin bijstaan.

4.2 Werkgever contactgegevens
Wat is uw netto inkomen voor het ongeval?
4.3 Ziekmeldingen
4.1 Ik werk als zelfstandige
4.2 Bedrijfsgegevens
4.3 Ziekmeldingen
4.1 Ik ontvang een uitkering
5. Studie
5.1 Contactgegevens school
6. Verzekeringen
6.1 Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Wij adviseren u uw ongeval zo snel mogelijk bij uw verzekeraar te melden.

6.2 Ongevallenverzekering

Wij adviseren u uw ongeval zo snel mogelijk bij uw verzekeraar te melden.

6.3 Schadeverzekering

Wij adviseren u uw ongeval zo snel mogelijk bij uw verzekeraar te melden.

6.4 Overlijdensverzekering

Wij adviseren u uw ongeval zo snel mogelijk bij uw verzekeraar te melden.

6.5 Contactgegevens verzekeraar
7. Mantelzorg
8. Schade
Welke schade heeft u tot nu toe geleden en welke kosten heeft u tot nu toe gemaakt als gevolg van het ongeval? Gelieve zoveel mogelijk nota's of andere bewijsstukken ter onderbouwing van de schadeposten meesturen.

Mocht u nog niet over alle nota's of bewijsstukken beschikken, dan kunt u deze op een later moment nog indienen of sturen naar letsel@triaslegal.nl o.v.v. het dossiernummer.

8.1 Upload bewijsstukken

Max. 10MB per bestand. Meerdere bestanden uploaden mogelijk.

8.2 Overige zaken

Zijn er nog overige zaken/informatie die van belang zijn om te melden?

9. Ondertekening
Door het ondertekenen en verzenden van dit formulier geeft u:
  1. De opdracht aan Trias Legal tot het verlenen van rechtsbijstand in uw letselschadezaak.
  2. Aan dat het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.
Verwijder
Als u op Voltooien klikt worden de benodigde documenten digitaal ondertekend en direct naar uw dossierbehandelaar verzonden. U krijgt ook de mogelijkheid de documenten voor uw eigen administratie te downloaden.

Waarom Trias Legal?

Trias Legal is een onafhankelijk legal kantoor gespecialiseerd in het aansprakelijkheids- en verzekeringsrecht met een speciale focus op het letselschaderecht.

Kosteloos advies
Landelijke werkzaam
Persoonlijke begeleiding
Binnen één werkdag contact

Bel : +31(0)10 799 70 40

info@triaslegal.nl Dringende gevallen 24/7 uur bereikbaar via WhatsApp.

Terugbelverzoek
Gelieve enkel nummers